Konsep JPKM dan Penyelenggaraannya

Oleh : Sunarto

Latar Belakang

Menurut UUD 1945 pasal 28 ayat 1 bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Hal ini mengandung arti bahwa negara menjamin dan memberikan pelayanan kesehatan kepada setiap warga negara.

Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan RI telah menetapkan visi Depkes yakni Indonesia Sehat 2010. Dalam rangka mencapai visi ini ditetapkan strategi dasar yang mencakup 4 pilar yaitu (1) paradigma sehat, (2) profesionalisme, (3) JPKM, dan  (4) desentralisasi. Visi Jogjakarta Sehat 2005 menyatakan bahwa 50% penduduk di Propinsi Daerah Istimewa Jogjakarta telah tercakup pelayanan kesehatan dengan sistem asuransi kesehatan.

Problematika pembiayaan kesehatan

Pembiayaan kesehatan di Indonesia 2,5% dari PDB ,70 % dari masyarakat dan 30% dari pemerintah. Pengeluarannya kebanyakan hanya untuk upaya kuratif, hanya 3% dari pengeluaran rumah tangga, 75% pengeluaran masyarakat merupakan pengeluaran langsung (tunai). Berbagai perubahan semakin meningkatkan biaya kesehatan.

Tiga hal yang mempengaruhi peningkatan biaya pemeliharaan kesehatan masyarakat:

1.         Sistem pemeliharaan kesehatan masih berorientasi pada kuratif (belum paripurna)

2.         Peran serta masyarakat dalam pembiayaan kesehatan kurang termobilisir dengan baik.

3.         Inefisiensi pengeluaran masyarakat, terbatasnya dana pemerintah, serta system pembayarannya yang masih membebani perseorangan yang memerlukan perawatan di saat sakit.

Pengertian JPKM:

Difinisi JPKM menurut UU 23 tahun 1992:

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat adalah suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan azas usaha bersama dan kekeluargaan, yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan secara pra upaya.

Di negara-negara maju sering dikenal sebagai Manage Care, salah satu model pelayanan yang dianggap paling efektif dan efisien dalam pemeliharaan kesehatan sesuai dengan perkembangan jaman. Di Indonesia sistem JPKM ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) secara prinsip merupakan adopsi dari manage care.

Definisi Manage Care

Adalah suatu pelayanan kesehatan yang menyeluruh, yang dilaksanakan secara berjenjang dengan pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagai ujung tombak, serta didukung oleh pembiayaan di muka (pre payment) dan pra upaya (prospective payment) (Kongsvedt_cit Julita, 2001).

Mengapa masyarakat memerlukan JPKM dalam pemeliharaan kesehatan? Karena beberapa alasan, yakni:

1.               Biaya pemeliharaan yang semakin meningkat sesuai perkembangan iptek dan pola penyakit yang berkembang.

2.               Pemeliharaan kesehatan memerlukan dana yang berkesinambungan.

3.               Tidak semua orang mampu membiayai pemeliharaan kesehatannya sendiri, karena sakit/ musibah dapat datang dengan tidak dapat diduga.

4.               Pembiayaan pemeliharaan kesehatan secara sendiri-sendiri cenderung lebih mahal karena bersifat kuratif.

5.               Beban biaya dapat ditanggung secara bersama, sehingga lebih ringan. Terjadi saling membagi resiko biaya  sakit.

Secara umum, prinsip penting dari JPKM adalah :

1.            Jaminan (pemiliharaan paripurna/ berkesinambungan, mutu, efisien dan efektifitas).

2.            Cara penyelenggaraan (mekaniskme pelaksanaan dengan langkah-langkah tertentu JPKM)

3.            Azas Usaha Bersama dan Kekeluargaan (usaha bersama dalam peran aktif antara peserta, badan penyelenggara, dan pemberi pelayanan kesehatan/ penyedia jasa)

4.            Pemeliharaan kesehatan yang paripurna (Promotif-Preventif-Kuratif-Rehabilitatif, terpadu dan berkesinambungan )

5.            Pembiayaan secara Praupaya/ prabayar di muka oleh badan penyelenggara kepada PPK.

Secara ideal JPKM merupakan suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang terarah dan terencana dengan pengelolaan yang efektif dan efisien dan didukumg oleh pembiayaan pra upaya yang memungkinkan peningkatan derajat kesehatan bagi pesertanya.

Hakekat JPKM

JPKM dirumuskan setelah telaah bertahun-tahun terhadap sistem pemeliharaan kesehatan di manca negara. JPKM merupakan penyempurnaan terkini setelah sistem pemeliharaan kesehatan dengan pembayaran tunai, asuransi ganti rugi, asuransi dengan tagihan provider mengalami kegagalan dalam mengendalikan biaya kesehatan. Kelebihan JPKM terhadap sistem asuransi kesehatan tradisional adalah pembayaran pra upaya kepada PPK yang memungkinkan pengendalian biaya oleh PPK dan memungkinkan Bapel berbagi resiko biaya dengan PPK.

Konsep dasar JPKM menurut Azrul Aswar (2001) adalah:

1.                JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pelayanan kesehatan, bukan sekedar variasi dari model pelayanan kesehatan.

2.                Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada JPKM bertujuan untuk memelihara kesehatan para peserta, bukan hanaya sekedar penyembuhan penyakit.

3.                Pelayanan kesehatan yang diselenggaraan pada JPKM bukanlah pelayanan kesehatan yang parsial dan atau terkotak-kotak.

4.                Mekanisme pembiayaan yang diterapkan pada JPKM bukanlah system pembayaran tunai (fee for service) dan atau system tagihan (reimburstment), tetapi secara pra-upaya(prospektif payment).

Manfaat Pra-upaya:

1.           Terhindar dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berlebihan, tidak terencana dan tidak tepat.

2.           Beban administrasi lebih ringan.

3.           Penghasilan lebih stabil dan merata.

4.           Mendorong pelayanan promosi dan prevensi penyakit.

Penyelenggaraan JPKM

JPKM merupakan model jaminan kesehatan pra bayar yang mutunya terjaga dan biayanya terkendali. JPKM dikelola oleh suatu badan penyelenggara (bapel) dengan merepakan jaga mutu dan kendali biaya. Peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak, yang memenuhi kebutuhan utama kesehatannya dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) adalah bagian dari jaringan pelayanan yang dikontrak dan dibayar pra-upaya/dimuka oleh Bapel, sehingga terdorong untuk memberikan pelayanan paripurna yang terjaga mutu dan terkendali biayanya.

Jaringan pelayanan berjenjang terdiri atas pelayanan tingkat pertama (primer), sekunder, dan tersier. PPK I dapat berupa dokter umum/ dokter keluaraga, dokter gigi, bidan praktek, puskesmas, balkesmas, maupun klinik yang dikontrak oleh bapel JPKM yang bersangkutan. Jika diperlukan akan dirujuk ke tingkat sekunder ( PPK II) yakni praktek dokter spesialis, kemudian dapat dilanjutkan ke tingkat tersier ( PPK III)yaitu pelayanan spesialistik di rumah sakit untuk pemeriksaan atau rawat inap.

Para Pelaku dan Bagan JPKM:

1.      Peserta mendaftarkan diri dalam satuan keluarga, kelompok atau unit organisasi, dengan membayar kepada bapel sejumlah iuran tertentu secara teratur untuk membiayai pemeliharaan kesehatannya.

2.      Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), yang merupakan bagian dari jaringan pelayanan kesehatan terorganisir untuk memberikan pelayanan paripurna dan berjenjang secara efektif dan efisien.

3.      Badan Penyelenggara JPKM (Bapel) sebagai badan hukum yang bertanggungjawab atas penyelenggaraan JPKM dengan secara profesional menerapkan trias manajemen, meliputi manajemen kepesertaan, keuangan dan pemeliharaan kesehatan.

4.      Pemerintah sebagai badan pembinan yang melaksanakan, fungsi untuk mengembangkan, membinan dan mendorong penyelenggaraan JPKM.

Keempat pelaku terjadi hubungan saling menguntungkan dan berlaku penerapan jurus-jurus kendali biaya, kendali mutu pelayanan dan pemenuhan kebutuhan medis bagi peserta( berbentuk pelayanan paripurna dan berjenjang).

Berbagai manfaat bagi keempat pelaku JPKM:

1. Masyarakat.

-          Memperoleh pelayanan paripurna (Prevetif, Promotif, Kuratif fan Rehabilitatif) dan bermutu

-          Masyarakat keluar biaya riingan, karena di JPKM terjadi subsidi silang

-          Masyarakat terjamin dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan utamanya

-          Terjadi pemerataan pelayanan kesehatan sekaligus akan meningkatkan derajat kesehatan.

2. Pemberi Pelayanan Kesehatan

-          PPK dapat merencanakan pelayanan lebih efektif dan efisien mungkin karena ditunjang sistem pra upaya.

-          PPK akan memperoleh balas jasa yang lebih besar dengan terpeliharanya kesehatan peserta

-          PPK dapat lebih meningkatkan profesionalisme, kepuasan kerja dan mengembagakan mutu pelayanan.

-          Sarana pelayanan tingkat I, II, dan III yang selama ini memakai tarif wajar akan mendapat pasokan dana lebih banyak apabila masyarakat telah ber-JPKM dari tarif yang diberlakukan di JPK. Sarana pelayanan ( terutama)yang  selama ini sudah mahal memang mengalami penurunan pasokan dana dari jasa pelayanan karena efisiensi dalam sistem  JPKM.

3. Dunia Usaha

-          Biaya pelayanan kesehatan dapat direncanakan secara tepat

-          Pemeliharaan kesehatan karyawan dapat terlaksana secara lebih efisien dan efektif.

-          Pembiayaan pelayanan akan lebih efisien karena menerapkan sistem pra-upaya bagi jasa pelayanan kesehatan, dibandingkan dengan sistem ganti rugi ( fee for service), sistem klaim dll sebagai balas jasa pasca pelayanan.

-          Terjaminnya kesehatan karyawan akan mendorong produktifitas.

-          Merupakan komoditi baru yang menjanjikan bagi dunia usaha yang akan menjadi Bapel.

4.         Pemerintah

-          Pemda memperoleh masyarakat yang sehat dan produktif dengan biaya yang berasal dari masyarakat sendiri.

-          Subsidi pemerintah dapat dialokasikan kepada yang lebih memerlukan, terutama bagi keluarga miskin. Pembayaran pra-upaya dalam JPKM memakai perhitungan unit cost riil/ non subsisdi, sehingga bisa menyesuaikan tarif untuk yang mampu. Tahun 2005, Pemerintah Pusat mengalokasikan dana program kompensasi BBM untuk 34,6 juta penduduk miskin yang memerlukan anggaran 2,1 triliun. Pemerintah menunjuk PT Askes sebagai Bapel yang mengelola dana tersebut dengan berbagai pertimbangannya.

-          Pengeluaran Pemda dalam bidang kesehatan dapat lebih efisien.

 Agar terjamin efisiensi, efektifitas dan pemerataan pemeliharaan kesehatan, maka dalam pelaksanaannya JPKM menggunakan tujuh jurus:

1. Pembayaran iuran (premi) dimuka ke Badan Penyelenggara. Peserta JPKM membayar sejumlah iuran dimuka secara teratur kepada Bapel, sehingga Bapel mengetahui jumlah dana yang harus dikelola secara efisien untuk pemeliharaan kesehatan peserta.
2. Pembayaran pra-upaya ke Pemberi Pelayanan Kesehatan. Pembayaran sejumlah dimuka oleh Bapel ke PPK, sehingga PPK tahu batas anggaran yang harus digunakan untuk merencanakan pemeliharaan kesehatan bagi peserta secara efisien dan efektif. Pembayaran dapat berbagai cara antara lain : system kapitasi, system anggaran, DRG ( diagnostic  related group). Umumnya menggunakan system kapitasi, pembayaran dimuka sebesar perkalian jumlah peserta denagn satuan biaya.
3. Pemeliharaan kesehatan paripurna mencakup upaya promotif/peningkatan kesehatan, preventif/ pencegahan penyakit, kuratif/ pengobatan serta rehabilitatif/ pemulihan kesehatan yang dilakukan secara terstruktur dan berjenjang oleh sarana pelayanan kesehatan primer, sekunder dan tersier.
4. Ikatan Kerja. Hubungan antara bapel dengan PPK, hubungan Bapel dengan peserta diatur dengan ikatan kerja yang menata secara rinci dan jelas hak dan kewajiban masing-masing.
5. Jaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jaga mutu dilakukan oleh Bapel ( dengan PPK ) agar pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai kebutuhan dan standar profesi dan kaidah pengobatan rasional.
6.  Pemantauan Pemanfaatan Pelayanan. Pemantauan ini perlu dilakukan agar dapat melakukan penyesuaian kebutuhan medis peserta, mengetahui perkembangan epidemiologi penyakit peserta dan pengendalian penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta.
7. Penanganan Keluhan dilaksanakan oleh Bapel. Bertujuan untuk menjamin mutu dan stabilitas dalam menjalankan  kegiatan JPKM.

Tujuan dan Sasaran JPKM:

1. JPKM bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui:

-          Jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kebutuhan utama peserta yang berkesinambungan.

-          Pelayanan kesehatan paripurna yang lebih bermutu dengan biaya yang hemat dan terkendali.

-          Pengembangan kemandirian masyarakat dalam membiayai pelayanan kesehatan yang diperlukan.

-          Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat.

2. Sasaran JPKM:

-          Karyawan perusahaan/ dunia usaha

-          Seluruh anggota keluarga/ masyarakat

-          Mahasiswa dan pelajar.

-          Organisasi sosial dan masyarakat.

Kendala-kendala yang mempengaruhi tingkat keberhasilan JPKM:

1. Rendahnya minat masyarakat untuk menjadi peserta JPKM. Hal ini dapat karena faktor sosialiasi, pemahaman untuk menerima konsep asuransi dan program JPKM, masih banyaknya institusi/ perorangan  pelayanan kesehatan yang relatif  murah.
2. Tidak siapnya aparat yang menangani program JPKM. Pengelolaan kesehatan masih dipahami sebagai prinsip sosial dan masil mengandalkan subsidi pemerintah.
3. Pemberi Pelayanan Kesehatan belum siap dengan konsep kapitasi. Sulit merubah PPK dari orientasi sakit dengan sistem pemayaran fee for service ke orientasi sehat.dengan sistem pembayaran  kapitasi.
4. Bapel JPKM masih dianggap belum berpengalaman.
5. Komitmen pemerintah rendah.

Kebijakan Pengembangan JPKM:

1. Kepesertaan bersifat wajib dan dikaitkan sebagai prasyarat memperoleh pelayanan umum.
2. Premi ditetapkan dalam bentuk prosentase terhadap pendapatan, kecuali untuk keluarga miskin yang harus ditanggung pemerintah.
3. 50% premi para pekerja ditanggung oleh pemberi kerja, sisanya ditanggung oleh pekerja.
4. Besarnya premi yang ditanggung oleh pemberi kerja diperhitungkan terhadap pajak perusahaan.
5. Pengumpulan premi dilakukan oleh badan khusus yang ditunjuk pemerintah.
6. Pengelola dana adalah Bapel yang dipilih secara kompetitif untuk satu wilayah atau kelompok penduduk tertentu dan bersifat non profit.
7. PPK adalah semua sarana pelayanan kesehatan (pemerintah maupun swasta) yang dibayar pra-upaya.
8. Pelayanan kesehatan yang ditanggung hanya bersifat dasar/ esensial.

Visi Pengembangan JPKM
Adalah Kepesertaan JPKM Semesta 2010, artinya terwujudnya perlindungan kesehatan bagi seluruh penduduk dan diharapkan dapat diraih melalui :

1. Pembinaan, pengembangan dan pendorongan profesionalisme.
2. Bimbingan teknis yang penuh daya.
3. Produksi "evidence based" standarisasi, akreditasi, sertifikasi, dan regulasi

Misi Pengembangan JPKM

1. Memantapkan institusi badan pembina JPKM di pusat, propinsi dan kabupaten / kotamadya.
2. Mendorong profesionalisme Badan Penyelenggara JPKM dalam melaksanakan trias manajemen yaitu, manajemen keuangan, manajemen kepesertaan, dan manajemen pemeliharaan kesehatan.
3. Mendorong terbentuknya jaringan pelayanan kesehatan yang sadar mutu dan sadar biaya.
4. Meningkatkan kepesertaan masyarakat dalam JPKM.

Daftar Pustaka:

1. Departemen Kesehatan RI, 1999, Indonesia Sehat  2010, Jakarta.

2. Hendrartini, J., 2001, Konsep Manage Care dan Aplikasinya di Indonesia, Modul Manajemen Pembiayaan RS-MMR UGM, Jogjakarta

3. Azwar, Azrul, 2001, Kebijakan Dokter Keluaraga dalam JPKM, Makalah Seminar Dokter Keluarga, MAK Studi Ilmu-Ilmu  Kesehatan Pasca Sarjana UGM, Jogjakarta.

4. Murti, Bhisma., 2000, Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan, Kanisius, Jogjakarta

5. _, 1999, Kumpulan Materi Pelatihan Penyelenggaraan JPKM, Dirjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI, Jakarta.