PLASENTA PREVIA

Sinonim dan kata kunci: perdarahan pervaginam, komplikasi kehamilan, komplikasi persalinan, plasenta previa totalis, plasenta previa parsialis, plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah.

Latar belakang:

Plasenta previa adalah suatu komplikasi persalinan yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga pada kehamilan. Plasenta previa dapat menyebabkan kesakitan dan kematian pada ibu dan janin. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan pervaginam pada trimester kedua dan ketiga.

Plasenta previa biasanya didefinisikan sebagai plasenta yang berimplantasi di atas atau di dekat ostium interna servik uteri.

-          Plasenta previa totalis terjadi jika ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.

-          Plasenta previa parsialis terjadi jika ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.

-          Plasenta previa marginalis terjadi jika plasenta terdapat dipinggir dari ostium uteri internum.

-          Plasenta previa letak rendah terjadi jika plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim. Pada variasi ini, bagian tepi plasenta berada di dekat ostium uteri internum tapi tidak menjangkaunya.

Patofisiologi:

Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui. Keadaan ini mungkin disebabkan banyak faktor dan ada hubungannya dengan multiparitas, multigravida, umur ibu yang tua, riwayat Sectio Caesarea, riwayat abortus, dan kemungkinan karena merokok. Tidak seperti perdarahan trimester pertama, perdarahan trimester kedua dan ketiga biasanya disebabkan karena implantasi plasenta yang abnormal.

Frekuensi:

Di USA: plasenta previa merupakan penyulit persalinan pada 5 per 1000 kelahiran dengan angka kematian 0,03%.

Mortalitas/Morbiditas:

-          Angka kematian ibu yang disebabkan oleh plasenta previa kira-kira 0,03%.

-          Kematian terbanyak berhubungan dengan perdarahan uterus dan komplikasi DIC.

-          Pada awal kehamilan, plasenta previa parsialis sering berubah sebagai akibat pembesaran uterus dan plasenta berubah posisi ke atas.

Ras:

Laporan terbaru memperkirakan peningkatan risiko plasenta previa pada ras Afrika Amerika dan Asia.

Umur:

Wanita lebih dari 30 tahun mempunyai risiko 3 kali lebih besar daripada wanita yang kurang dari 20 tahun.

Riwayat:

Perdarahan pervaginam

-          Perdarahan biasanya terjadi tiba-tiba pada trimester ketiga.

-          Perdarahan berwarna merah segar dan tanpa rasa sakit.

-          Perdarahan awal biasanya tidak menyebabkan kematian, terjadi tiba-tiba dan akan berulang.

-          Perdarahan pertama terjadi pada kehamilan 27-32 minggu.

-          Adanya kontraksi bisa menyebabkan perdarahan bisa juga tidak bersamaan dengan kontraksi.

Pemeriksaan Fisik:

-          Perdarahan yang banyak

-          Hipotensi

-          Takikardia

-          Atonia uteri

-          Denyut jantung janin biasanya normal

-          Vaginal Toucher dan Rectal Toucher

· Tidak boleh dilakukan vaginal toucher dan rectal toucher karena akan menyebabkan perdarahan yang tidak bisa terkendali.

· Vaginal toucher dan rectal toucher dilakukan di meja operasi dengan persiapan (persiapan untuk Sectio Caesarea cito).

Penyebab:

-          Uterus mengalami perlukaan lebih dahulu.

-          Faktor-faktor risiko:

· Plasenta previa pada kehamilan sebelumnya (4-8%)

· Riwayat Sectio Caesarea pada kehamilan sebelumnya

· Multiparitas (5% terjadi pada grande multiparitas)

· Umur ibu yang tua

· Kehamilan ganda

· Riwayat abortus

· Merokok

Masalah lain yang perlu dipertimbangkan:

-          Vasa previa

-          Infeksi

-          Perdarahan pervaginam

Laboratorium:

-          Subunit b-hCG

-          Rh compatibilitas

-          Kadar fibrin dan fibrinogen

-          Protrombin time (PT) / activated partial tromboplastin time (aPTT)

-          Hitung jenis leukosit

-          Tes Apt untuk menentukan pH darah janin

-          Pengecatan Wright untuk melihat eritrosit berinti, bukan darah dewasa

-          Rasio lesitin-sfingomielin untuk melihat maturitas janin, jika diperlukan

Pencitraan:

-          USG transabdominal

· Sederhana, tepat, aman untuk menggambarkan plasenta dengan akurasi 93-98%

· Positif palsu dapat terjadi akibat hasil sekunder dari kontraksi uterus yang fokal atau distensi vesika urinaria

-          USG transvaginal

· Penelitian terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal lebih dan lebih akurat dibandingkan transabdominal

· Sudut antara pemeriksaan transvaginal dengan kanalis servikalis adalah suatu pemeriksaan yang tidak melalui kanalis servikalis

-          USG transperitoneal: telah disarankan sebagai pemeriksaan alternative, terutama ketika alat-alat padam kanalis vaginal dimana masih memerlukan penelitian yang lebih lanjut

-          Magnetic Resonance Imaging (MRI): disarankan sebagai metode yang aman dan sebagai pemeriksaan alternative, tapi masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut

Pemeriksan lain:

-          Kleihauer-Betke test, untuk mengetahui transfusi ibu dan janin

-          Bedside clot test

Tatalaksana pemeriksaan:

-          Jika letak plasenta tidak diketahui dan USG tidak tersedia, pemeriksaan bimanual dengan pembiusan bisa dilakukan di ruang operasi.

Penatalaksanaan

Prehospital care:

-          Kunci dari prehospital care adalah memastikan stabilitas hemodinamik pasien dan pemindahan ke fasilitas yang tepat.

Emergency care:

-          Oleh karena angka kesakitan dan kematian akibat perdarahan, perlu segera konsultasi ke bagian ginekologi, jika memungkinkan. Sebelum konsultasi, dilakukan stabilisasi hemodinamik. Termasuk disini antara lain infus 2 jalur intravena dengan larutan kristaloid atau darah.

-          Monitor janin secara bertahap.

-          Jika janin premature dan belum ada tanda-tanda persalinan (mis: janin <37 minggu dan tidak ada perdarahan), pasien dapat berobat jalan.

-          Jika janin sudah matur (kehamilan >37 minggu) dan pasien dalam tanda-tanda persalinann atau terjadi perdarahan, maka kehamilan harus diakhiri. Pasien harus mendapat infus larutan kristaloid dan atau darah, dan pasien harus dibawa ke ruang operasi.

-          Partus percobaan perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pada pasien dengan plasenta previa marginalis anterior, dengan tambahan oksitosin (Pitocin).

Konsultasi: Konsul ahli kebidanan

Pengobatan:

Tujuan pengobatan harus diarahkan pada stabilitas hemodinamik pasien. Pengobatan primer yang utama harus dengan pemberian kristaloid dan atau transfusi darah.

Kategori obat: Kortikosteroid à Steroid digunakan setelah pasien dikonsul ke ahli kandungan, jika perdarahan pervaginam ringan dan sedikit-sedikit, jika pasien tidak dalam persalinan, dan jika umur kehamilan <37 minggu.

Nama Obat	Betametasone (Celestone) – mempercapat maturitas paru janin
Dosis dewasa	Tidak tersedia
Dosis anak-anak	Tidak tersedia
Kontraindikasi	Hipersensitif, infeksi jamur sistemik
Interaksi	Efek menurun jika diberikan bersama barbiturate, phenitoin, dan rifampin; menurunkan efek salisilat dan vaksin untuk imunisasi
Kehamilan	Penggunaan selama kehamilan belum diteliti
Tindakan Pencegahan	Meningkatkan risiko komplikasi multiple, termasuk infeksi berat; monitor insufisiensi adrenal saat menurunkan dosis obat; penurunan dari glukokortikoid dapat menyebabkan krisis adrenal; hiperglikemia, edema, osteonekrosis, miopati, ulkus peptic, hipokalemia, osteoporosis, euphoria, psikosis, miastenia gravis, menekan pertumbuhan, dan infeksi sebagai komplikasi penggunaan glukokortikoid.

Kategori obat: Tokolitik à Tokolitik dianjurkan oleh beberapa ahli untuk penatalaksanaan gejala plasenta previa. Hanya dilakukan setelah konsultasi dengan ahli kebidanan.

Nama Obat	Magnesium sulfat à suplemen nitrisi pada hiperalimentasi. Kofaktor pada system enzim yang melibatkan transmisi neurokimiawi dan merangsang otot. Pada orang dewasa, 60-180 mEq kalium, 10-30 mEq magnesium dan 10-40 mM fosfat perhari mungkin diperlukan untuk respon metabolisme yang optimal. Hentikan terapi segera setelah diperoleh efek yang diinginkan. Pengulangan dosis tergantung adanya reflek patella dan respirasi yang adekuat
Dosis dewasa	Tidak tersedia
Dosis anak	Tidak tersedia
Kontraindikasi	Hipersensitif; blok pada jantung; penyakit Addison; kerusakan miokardiak; hepatitis berat
Interaksi	Penggunaan dengan nifedipin bisa menyebabkan hipotensi dan blockade neuromuskuler; pening-katan neuromuskuler diamati dengan amino-glikosid dan peningkatan lokade neuromuskuler diproduksi oleh tubokurare, vecuronium, dan suksinilkolin; peningkatan efek system saraf pusat dan toksisitas pada penekanan sistem saraf pusat dan betametasone; meningkatkan kardiotoksisitas dari ritodrine.
Kehamilan	Aman untuk ibu hamil
Tindakan Pencegahan	Magnesium bisa mengubah konduksi jantung, blok jantung pada pasien dengan pengobatan digitalis; pernapasan, reflek tendo kurang, dan fungsi ginjal harus dikontrol saat pemberian elektrolit parenteral; perhatian saat pengaturan dosis magnesium karena magnesium bisa menyebabkan hipertensi yang berarti atau asistolik; pada overdosis, kalsium glukonat, 10-2- mL 10% larutan (i.v), bisa sebagai antidotum untuk hipermagnesemia
Nama Obat	Terbutalin (Brethine) – Beraksi langsung pada reseptor b-2 untuk menurunkan kontraksi uterus
Dosis dewasa	Tidak tersedia
Dosis anak	Tidak tersedia
Kontraindikasi	Hipersensitif,; takikardi akibat dari aritmia jantung
Interaksi	Penggunaan bersama b-blokers bisa menghambat bronkodilatasi, jantung, dan efek vasodilatasi dari b-agonis; penggunaan bersama MAOIs dengan b-simpatomimetik bisa mengakibatkan krisis hipertensi; penggunaan bersama obat oksitosik seperti ergonovine dengan terbutalin bisa menyebabkan hipotensi berat
Kehamilan	Biasanya aman untuk ibu hamil tapi keuntungannya lebih sedikit dibanding kerugiannya
Tindakan Pencegahan	Kematian ibu terjadi karena terjadinya hambatan intraseluler, terbutalin menurunkan kadar  kalium serum, yang dapat menyebabkan efek kardio-vaskuler.

Follow-up

Pencegahan:

-          Mengurangi aktifitas untuk menghindari perdarahan berulang.

Komplikasi:

-          Kematian maternal (jarang)

-          Perdarahan berulang

-          Pertumbuhan janin intrauterine terhambat

-          Kelainan kongenital

-          Anemia pada janin dan Rh isoimunisasi

Pendidikan kepada pasien

eMedicine memiliki sumber tentang pendidikan kesehatan  wanita yang sangat baik, dapat dilihat pada http://www.eMedicinehealth.com/collections/1603.asp. sumber materi yang spesifik tentang pendarahan selama kehamilan dapat ditemu- kan pada  http://www.eMedicinehealth.com/articles/12458-1.asp. Semua sumber-sumber tersebut bisa dipergunakan dengan gratis.

Alat-alat atau jari tangan tidak boleh berada dekat servik selama pemeriksaan pervaginam karena perdarahan bisa tidak terkontrol. Tidak melakukan pemriksaan pervaginam atau perektal pada ED.